PROTHESES MAMMAIRES et HYPOPLASIE DES SEINS
ou
PLASTIE D’AUGMENTATION MAMMAIRE
PAR PROTHESES

DEFINITION :

L'hypoplasie mammaire est définie par un volume de seins insuffisamment développés
par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut exister d'emblée (seins petits
depuis la puberté) ou apparaître secondairement, à la suite d'un amaigrissement
important ou d'une grossesse suivie d'allaitement. Elle peut être isolée ou associée à
une ptose, c'est-à-dire un affaissement de la glande et une distension de la peau. Cette
chirurgie à but esthétique ne peut être prise en charge par l'Assurance-Maladie.

OBJECTIFS - PRINCIPES :

Une plastie mammaire d'augmentation consiste à corriger le volume jugé insuffisant
des seins par la mise en place d'implants (prothèses) derrière la glande mammaire.
Tous les implants mammaires actuellement utilisés sont composés d'une enveloppe, et d'un produit de remplissage.
L'enveloppe est toujours constituée de silicone élastique (élastomère de silicone). Elle peut être lisse ou rugueuse (texturée). En ce qui concerne les produits de remplissage, seuls sont autorisés aujourd'hui en France le sérum physiologique et le gel de silicone car ils sont connus et utilisés depuis près de 40 ans.
L'implant est dit pré-rempli lorsque le produit de remplissage a été incorporé en usine (gel de silicone et/ou sérum physiologique). La gamme des différents volumes est donc fixée par le fabricant.
Les implants gonflables au sérum physiologique sont remplis par le chirurgien qui peut
adapter dans une certaine mesure le volume de la prothèse pendant l'intervention.

AVANT L'INTERVENTION :

L'emplacement de la cicatrice, la situation de la prothèse par rapport au muscle, le type
et la taille de la prothèse auront été décidés en consultation, en fonction notamment
du contexte anatomique et des désirs exprimés par la patiente. On parvient ainsi, après
un exposé clair des différentes méthodes, à choisir ce qui convient le mieux à chaque
cas.
Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.
Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant
l'intervention.

Outre les examens pré-opératoires habituels, il peut être utile de vérifier l'imagerie
mammaire (mammographie, échographie).

Aucun médicament contenant de l'Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours
précédant l'intervention.

TYPE D'ANESTHESIE et MODALITES D'HOSPITALISATION :

Type d'anesthésie :

Il s'agit le plus souvent d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.

Modalités d'hospitalisation :

Une hospitalisation d'une journée est habituellement suffisante.

L'INTERVENTION :

Chaque chirurgien adopte une technique qui lui est propre et qu'il adapte à chaque cas
pour obtenir les meilleurs résultats. Toutefois, on peut retenir des principes de base
communs :
Incision cutanée
L'implant est introduit par une courte incision située :
• soit sur l'aréole,
• soit dans la région de l'aisselle,
• soit dans le pli sous mammaire.

POSITION DE L'IMPLANT :

La loge qui est aménagée par décollement et dans laquelle la prothèse est implantée
est située :
• soit derrière la glande et devant le muscle grand pectoral
• soit derrière la glande mammaire et derrière le muscle, grand pectoral

Gestes associés :

En cas de ptose mammaire (seins tombants, aréole basse), il est souhaitable d'associer
un geste de réduction de l'enveloppe cutanée ce qui implique une rançon cicatricielle
plus importante (périaréolaire, verticale).

Il est possible qu'un drain soit laissé en place quelques jours après l'intervention de
manière à ce que le sang ou le liquide qui peuvent se collecter soient éliminés. En fin
d'intervention, un pansement modelant, avec des bandes élastiques en forme de
soutien-gorge, est confectionné.

En fonction du chirurgien et de la nécessité éventuelle d'un geste complémentaire
associé, l'intervention peut durer de 1 à 2 heures.

APRES L'INTERVENTION : LES SUITES OPERATOIRES

Les suites opératoires peuvent être douloureuses les premiers jours, notamment lorsque
l'implant est placé derrière le muscle grand pectoral. On a alors recours à un traitement
antalgique pendant quelques jours.
Dans le meilleur des cas, la patiente ressentira une forte sensation de tension.
Oedème (gonflement) et ecchymoses (bleus) des seins, gêne à l'élévation des bras sont
fréquents au début.

Le premier pansement est retiré au bout de 24 à 48 heures et remplacé par un
pansement plus léger, réalisant une sorte de bustier élastique confectionné sur mesure.
La sortie a lieu 24 à 48 heures après l'intervention, puis la patiente est revue en
consultation deux à trois jours plus tard. On met alors en place un soutien-gorge assurant une bonne contention. Le port de ce soutien-gorge est conseillé pendant environ un mois, nuit et jour.

Si les fils de suture ne sont pas résorbables, ils sont retirés entre le huitième et le
quinzième jour post-opératoire.
ll convient d'envisager une convalescence et un arrêt de travail d'une durée de 8 à 10 jours.
On conseille d'attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive.

LE RESULTAT :

Il peut être apprécié à partir du troisième mois, délai nécessaire à l'assouplissement des
seins et à la stabilisation des prothèses.
Au-delà de l'amélioration esthétique, le retentissement psychologique est le plus
souvent bénéfique.

QUESTIONS: CE QUE VOUS DEVEZ SAVOIR SUR LES IMPLANTS MAMMAIRES

Est-il possible d'allaiter ? :

La mise en place d'implants mammaires derrière la glande mammaire ne semble pas
avoir de retentissement sur l'allaitement.

Les prothèses mammaires favorisent-elles l'apparition du cancer du sein ?
La relation entre cancer du sein et implant a été recherchée mais aucun lien entre les
deux n'a été mis en évidence et l'implantation d'une prothèse mammaire n'augmente
en rien le risque de survenue d'un cancer du sein. Les chirurgiens des centres anticancéreux utilisent régulièrement les prothèses mammaires pour la chirurgie
reconstructrice.

La surveillance du sein est-elle possible ?

La prothèse étant derrière la glande mammaire, la surveillance clinique est simple. La
présence d'un implant peut modifier la capacité des rayons X à dépister le cancer du
sein. Les patientes porteuses d'un implant mammaire doivent le préciser au radiologue
qui pourra utiliser des méthodes spécifiques et adaptées (échographie, mammographie
numérisée).

Qu'en est-il de la controverse sur le gel de silicone ?

Les implants mammaires remplis de gel de silicone ont été accusés d'être responsables
du déclenchement de maladies auto-immunes chez certaines patientes. Aujourd'hui,
l'ensemble des travaux scientifiques sur ce sujet a apporté la preuve qu'il n'y a pas
d'augmentation significative du risque de maladie auto-immune chez les femmes
porteuses d'implants mammaires et en particulier de ceux remplis de gel de silicone.

Y a-t-il une surveillance après mise en place d'un implant mammaire ?

Il est nécessaire de se soumettre à des visites post-opératoires en fonction de la
demande du chirurgien. Ultérieurement, la présence d'un implant mammaire ne
nécessite pas de faire réaliser des examens en plus de la surveillance médicale habituelle mais il est indispensable de préciser au médecin que vous êtes porteuse d'un implant mammaire. Il est impératif en cas de modification d'un sein (durcissement ou au
contraire ramollissement) de consulter un médecin (médecin de famille, gynécologue,
chirurgien) qui saura juger s'il est nécessaire d'avoir recours à un examen radiographique ou échographique.

La question de la durée de vie de l’implant ?

Une prothèse, qu'elle soit remplie de gel de silicone ou de sérum physiologique a une
durée de vie incertaine que l'on ne peut estimer précisément à priori puisqu'elle dépend
de l'éventuelle survenue de complication. Ainsi, la durée de vie de l'implant ne peut
être garantie. Une femme porteuse d'implants est exposée au risque d'avoir recours à
une intervention complémentaire de remplacement pour que l'effet bénéfique soit
maintenu. Cependant, il faut savoir qu'a priori un implant de qualité n'a pas une durée
de vie théoriquement limitée: il n'y a pas d'échéance au-delà de laquelle le changement
d'implant est obligatoire. Ainsi, en l'absence d'usure ou de complication. l'implant peut
être conservé aussi longtemps que la patiente le désire.

LES INCONVÉNIENTS ET RISQUES SPÉCIFIQUES :

Il est possible que la cicatrice ait une évolution anormale, sous forme d'épaississement
ou de rétraction.
Des douleurs des seins, des troubles de la sensibilité mamelonnaire sont également
possibles.
D'autre part, une insatisfaction du résultat esthétique peut motiver une réintervention
après avis du chirurgien.

Les risques spécifiques aux implants mammaires :

Ils sont de trois ordres qui varient en fonction de la nature du produit de remplissage
de l'implant (voir tableau).
Il s'agit de la formation de plis ou de vagues, de la survenue d'une contracture
capsulaire péri-prothétique et enfin du risque de rupture ou de dégonflement.

Formation de plis ou aspect de " vagues "
L'implant, pour rester souple, n'est jamais rempli sous tension. De ce fait, les plis de
l'enveloppe de la prothèse peuvent être visibles sous la peau, donnant alors un aspect
de " vagues " notamment dans les parties supérieure, externe et inférieure du sein. Cet
aspect est limité dans la partie supérieure en cas de mise en place en position rétromusculaire.
Ce phénomène est nettement plus fréquent lorsque la prothèse est remplie
de sérum physiologique, surtout si sa paroi est texturée. Il expose davantage au risque
de rupture et de dégonflement par usure prématurée de l'enveloppe au niveau d'un pli.

Contracture capsulaire et coque fibreuse
La formation d'une capsule fibreuse autour d'un implant est obligatoire. C'est une
réaction normale de l'organisme qui forme une sorte de membrane fibreuse autour de
tout corps étranger afin de l'isoler et de se protéger ("membrane ou capsule
d'exclusion").
Dans certains cas, cette membrane est le siège d'une évolution défavorable
comparable aux chéloïdes des cicatrices cutanées ou brides cicatricielles
rétractiles : elle s'épaissit, se rétracte et forme une véritable coque fibreuse
autour de l'implant. Il s'agit de la contracture capsulaire. On distingue quatre stades
de fermeté qui vont de l'aspect normal, indétectable, aux formes sévères de coques
avec sein dur, rond, fixé et parfois douloureux.
La fréquence de cette complication ne peut pas être globalement estimée puisqu'elle
varie en fonction de l'indication, du type de la prothèse et de la technique opératoire.
Cette complication est plus fréquente en cas de prothèse remplie de gel de silicone.
La coque n'augmente pas le risque de rupture mais expose à une complication d'ordre
esthétique. Une intervention chirurgicale peut corriger cette contracture par section de
la capsule (capsulotomie).

Différents auteurs ont proposé des solutions techniques pour limiter l'apparition de
cette contracture :

• La position de l'implant derrière le muscle pectoral,
• La fabrication de parois rugueuses au niveau de la face externe de l'implant (prothèses
texturées).

Rupture et dégonflement
Un tel incident survient à la suite d'une altération de l'enveloppe de la prothèse,
c'est-à-dire du contenant (élastomère de silicone). Des phénomènes de porosité,
d'ouverture punctiforme ou de véritable brèche peuvent être en cause et apparaître à
la suite d'un traumatisme violent, parfois d'un défaut de fabrication, mais surtout du
fait de l'ancienneté de la prothèse (phénomènes d'usure).
Pour une prothèse contenant du sérum physiologique, il peut aussi s'agir d'un
problème d'étanchéité de la valve de remplissage. Ce type de prothèse subit alors un
dégonflement partiel ou total, rapide ou lent.

S'il s'agit d'une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le gel reste la plupart du temps
dans l'enveloppe fibreuse qui entoure l'implant (fuite intra-capsulaire). La fuite n'a alors
aucune traduction clinique.
Cependant, ce suintement intracapsulaire peut favoriser l'apparition d'une coque
péri-prothétique.
Beaucoup plus rarement, en cas de brèche importante en relation avec un traumatisme
violent ou une ponction à l'aiguille, le gel s'échappe au-delà de l'enveloppe fibreuse
(rupture extracapsulaire). En petite quantité, il peut provoquer l'apparition d'un
granulome à corps étranger sous forme de nodule (siliconome).
En cas de rupture extra-capsulaire importante (traumatisme), le gel diffuse dans les
tissus avoisinants, le sein prend une consistance très molle, des réactions
inflammatoires peuvent survenir: l'explantation chirurgicale est alors nécessaire.

D’AUTRES INCONVENIENTS PEUVENT ETRE OBSERVES
AVEC LES PROTHESES MAMMAIRES :

Une asymétrie de position des implants peut apparaître secondairement si la réaction
cicatricielle interne déplace modérément l’implant. Ce déplacement dans le temps peut
s’effectuer qu’il existe ou non une coque associée. Outre la différence de hauteur des
seins, les aréoles se trouvent également à une différence de hauteur car ils sont
ascensionnés dans le même temps.
- La survenue d’une coque modifie la perception de la prothèse qui est plus palpable,
plus visible et responsable d’un désagrément pour la patiente. Il faut savoir que cette
réaction est indépendante du geste chirurgical et traduit une réaction cicatricielle
différée, aléa imprévisible et propre à chaque évolution individuelle.
Bien évidemment, une correction peut être obtenue, réalisée au mieux par un suivi
médical et par un contact permanent établi avec le praticien.

CERTAINES COMPLICATIONS SONT SPÉCIFIQUES :

• Mobilité de la prothèse lors des contractions du muscle pectoral

Dans certains cas, lorsque la prothèse est mise en rétro-pectoral, la contraction du
muscle mobilise également la prothèse. Ce qui explique que, lors de cette intervention,
il convient de libérer le muscle suffisamment pour laisser une certaine indépendance à
la prothèse. Cependant, la réaction cicatricielle peut enfermer la prothèse en rétromusculaire
et, dans ce cas, entraîner une disharmonie évidente, la prothèse étant
ascensionnée, mobile, externe. Une intervention chirurgicale qui permet de libérer
l’adhérence inférieure et les attaches musculaires corrige, en règle générale, ce
problème.

• Pli musculaire palpable

Lorsque la prothèse est en position rétro-musculaire, il arrive qu’à la contraction du
muscle, le bord inférieur du muscle appuie sur la prothèse et réalise une bride qui est
visible et inesthétique. Il s’agit là d’un inconvénient propre à la position rétro-musculaire
et qu’il est souvent préférable de laisser en l’état. Dans certains cas, la diminution de
la force musculaire peut être réalisée par voie chirurgicale limitant cet inconvénient.

• Anomalie de répartition glandulaire

Dans certains cas en effet, la glande n’est pas répartie de façon homogène au niveau
du sein et elle prédomine dans le segment externe et dans le prolongement axillaire. La
glande est en position haute et il y a, en général, très peu de glande dans la région
sous-mammelonnaire. Dans ce cas, lorsque la prothèse est positionnée en pré- ou en
rétro-musculaire, la différence de volume glandulaire se voit nettement et un véritable
pli glandulaire apparaît, séparant la glande dans le segment supérieur et la prothèse
quasiment sous-cutanée dans le segment inférieur. Il est parfois possible d’atténuer cet
inconvénient par une intervention secondaire et une répartition différente du segment
glandulaire, en réalisant une translation du segment externe vers le segment inférieur.

Ces différents inconvénients sont dûs à des anatomies spécifiques et liés davantage à
la morphologie de la patiente qu’à l’intervention elle-même. Ce qui explique que pour
toute intervention en chirurgie esthétique, et en particulier pour les interventions avec
les prothèses mammaires, chaque patiente peut réagir de façon personnelle et
différente, indépendamment du geste chirurgical qui peut, par ailleurs, avoir été réalisé
le plus correctement possible. Ceci justifie les contrôles réguliers et la compréhension,
de la part de la patiente, de ces évolutions imprévisibles qui font partie de la réflexion
avant une décision opératoire.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES :

L’augmentation mammaire par prothèses, bien que réalisée pour des motivations
essentiellement esthétiques, n'en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique des risques liés à tout acte médical aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie de celles liées au geste chirurgical.
En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin-anesthésiste
informera lui-même la patiente des risques anesthésiques.

En ce qui concerne le geste chirurgical: en choisissant un Chirurgien Plasticien qualifié
et compétent, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques,
sans toutefois les supprimer complètement.
Les suites opératoires sont en général simples au décours d'une augmentation
mammaire par prothèses. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines
inhérentes à l'ensemble des interventions de chirurgie mammaire, d'autres liées à la
mise en place d'un corps étranger dans le sein : les risques spécifiques aux implants
mammaires.

Les complications inhérentes à l'ensemble des interventions de chirurgie mammaire :
• la survenue d'une infection nécessite un traitement antibiotique et parfois un
drainage chirurgical.

• un hématome peut nécessiter un geste d'évacuation.

• des altérations de la sensibilité, notamment mamelonnaire, peuvent être
observées, mais la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 6 à
18 mois.

• Désunion de la cicatrice sous l’effet d’un hématome, d’une infection ou d’une
nécrose,

• Exposition de la prothèse, ce qui nécessite une intervention pour retirer l’implant.

• Asymétrie de hauteur au niveau des seins et évolution imprévisible selon un mode
large ou hypertrophique des cicatrices. Une intervention chirurgicale permet
d’améliorer cet inconvénient.

• Asymétrie de hauteur, de forme, de diamètre des aréoles en effet, les cicatrices
peuvent évoluer de façon différente d’un côté ou de l’autre, responsables alors de
formes aréolaires différentes. Une correction chirurgicale peut être nécessaire.

L’évolution dans le temps est difficile à prévoir car elle dépend en effet de différents
facteurs tout à fait personnels comme l’élasticité cutanée, la tonicité glandulaire et la
réaction individuelle de chaque patiente. Ceci justifie bien évidemment un suivi tout à
fait régulier et un contrôle clinique réalisé au mieux par le praticien.
Surtout l'évolution des cicatrices peut être défavorable avec la survenue de cicatrices
hypertrophiques voire chéloïdes, d'apparition et d'évolution imprévisibles, qui peuvent
compromettre l'aspect esthétique du résultat et requièrent des traitements locaux
spécifiques souvent longs.

Si la plupart du temps, les suites sont simples, une complication peut toujours survenir.
Il faut absolument conserver la communication et garder le contact avec votre
chirurgien. Le fait d'avoir discuté de cette éventualité avant, permet de mieux la
comprendre et la vivre lorsque cela arrive.
Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure de la formation et la
compétence requises pour savoir limiter le risque de ces complications, et les traiter
efficacement le cas échéant. Ainsi parce que le praticien et la patiente ont un objectif
commun, une “retouche” peut se révéler utile, décision prise d’un commun accord au
cours d’un suivi qui se doit d’être régulier et effectif.
Ce capital confiance permettra au chirurgien de prendre en charge les impondérables
et de traiter cette complication. Votre opérateur souhaite encadrer au mieux
l'intervention et l'information, AFIN DE VOUS AIDER À VIVRE CE GESTE
CHIRURGICAL LIBREMENT CONSENTI DE LA MEILLEURE FAÇON POSSIBLE.