Nom     

Prenom

Taille     

Poids    

Age       

1- êtes vous allergique ? Oui Non

Rhume des foins asthme médicaments aliments pansements

Autre

2- Fumez-vous ? Oui Non

Si oui, combien de cigarettes par jour :

3- Portez-vous un appareil dentaire ? Oui Non

4- Portez-vous des lentilles de contact ? Oui Non

5- Prenez-vous une pilule contraceptive ? Oui Non

6- Avez-vous des problèmes respiratoires ? Oui Non

7- Faites-vous des crises convulsives ? Oui Non

8- Etes-vous soigné pour les nerfs ? Oui Non

9- Avez-vous des problèmes de tension artérielle ? Oui Non

10- Souffrez-vous d’une maladie aiguë ou chronique ? Oui Non

Diabete Thyroide Cardiaque Vaisseaux

Autre

11- Prenez-vous régulièrement des médicaments ? Oui Non
(pour le coeur, contre la douleur, des antiagrégants plaquettaires tels que l'Aspirine, des
anticoagulants tels que le Sintrom, des hormones)

Si, oui, lesquels ?

12- Souffrez-vous d'une maladie infectieuse aiguë ou chronique (hépatite, séropositivité...) ?

Oui Non

Si, oui, laquelle ?

13- Avez-vous déjà eu une ANESTHÉSIE ?
Locale Oui Non

Générale oui non Oui Non

Vous a-t-on signalé un probléme ?

14- Quelle(s) intervention(s) avez-vous eu(s) à ce jour ?

15- Vous arrive-t-il de saigner anormalement ? Oui Non

• Avez-vous des bleus facilement ? Oui Non
• Avez-vous des varices ? Oui Non
• Avez-vous déjà eu une phlébite? Oui Non
• Avez-vous déjà eu une embolie pulmonaire ? Oui Non
• Avez vous déjà eu une transfusion sanguine ? Oui Non

16- Avez-vous observé dans le passé en cas de plaie des troubles de cicatrisation:
suppuration , cicatrisation lente , formation d'abcès ,
de fistules ou cicatrices hypertrophiques ? Oui Non

Pour une meilleure connaissance de votre état de santé, merci de compléter
ce questionnaire d’éléments qui vous seraient personnels ou familliaux :

Signature de la patiente, précédée de la mention manuscrite, lu, complété et approuvé